¿De qué hablamos? El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como la imagen radiológica redondeada de aumento de densidad, rodeada de tejido pulmonar y menor de 3 cm. de diámetro. Puede aparecer tanto en la radiografía simple de tórax (RX), como en la tomografía axial computerizada (TAC) y por tanto es un diagnóstico de imagen. No se acompaña de adenopatías ni atelectasias (Balsalobre RM, 2003). Las imágenes que tienen forma más alargada y son mayores de 3 cm. no entran en esta definición porque suelen tratarse de cáncer. Hasta en un 90% de los casos es un hallazgo casual, puede aparecer en el 0.2% de las RX y su incidencia está aumentando desde la incorporación de la TAC a los estudios poblacionales de screening del cáncer de pulmón. El papel de los radiólogos es fundamental en su manejo (Tan BB, 2003; Hartman TE, 2005; Winer-Mural HT, 2006). Entre los objetivos más importantes de la evaluación del NPS están: La posibilidad de realizar un diagnóstico precoz del cáncer de pulmón, puesto que hacerlo en estadío I de enfermedad, aumenta notablemente la supervivencia hasta cerca del 70% de curación, en un tipo de tumor en el que la mortalidad global alcanza el 80% (Balsalobre RM, 2003; Libby DM, 2007). Mediante su estudio radiológico, determinar con la mayor precisión posible, las posibilidades de malignidad o benignidad de la imagen, con objeto de evitar el mayor número de pruebas cruentas para el paciente (Jeong YJ, 2007). Sin embargo el diagnóstico definitivo sólo puede conocerse por biopsia (Ost D, 2003). Existen unos factores clínicos que de forma rutinaria deben tenerse en cuenta en el estudio de un NPS: Factores asociados a benignidad (Balsalobre RM, 2003): Estabilidad del nódulo durante dos años (evaluado por RX o TAC previas). Edad menor de 35 años y sobretodo sin factores de riesgo como tabaquismo, enfermedades pulmonares relacionadas con una mayor incidencia de cáncer o exposición a productos cancerígenos. Factores asociados a riesgo de malignidad: El cáncer de pulmón aumenta con la edad, es poco frecuente antes de los 40 años pero se incrementa a partir de esta edad hasta los 80 (Libby DM, 2007). En situación similar de consumo de tabaco, actualmente las mujeres tienen más riesgo de padecer cáncer de pulmón que los varones (Libby DM, 2007). Historia de tabaquismo, directamente proporcional al número de cigarrillos fumados y años de consumo, teniendo en cuenta que aunque el riesgo de cáncer disminuye al dejar de fumar, nunca se iguala al de los que nunca fumaron (Winer- Mural HT, 2006). Antecedentes de cáncer de pulmón o de otra localización, así como enfermedades pulmonares: fibrosis idiopática, neumoconiosis, radiación o colagenosis que cursen con vasculitis (Winer- Mural HT, 2006). Exposición a sustancias como asbesto, gas radioactivo, uranio o metales pesados como cadmio y níquel (Libby DM, 2007) El mayor porcentaje de NPS corresponde a nódulos benignos: neoplasias benignas, inflamatorios, origen vascular, reumático, traumático, congénitos o infecciosos como la tuberculosis e histioplasmosis. Cerca del 50% son de naturaleza maligna. Entre los malignos menores de 10 mm de diámetro, el 41% son carcinomas broncogénicos en pacientes sin antecedentes de cáncer y el 23% metástasis (Jeong YJ, 2007; Libby DM, 2007; Tan BB, 2003). ¿Cómo se diagnostica? A. SIGNOS RADIOLÓGICOS Características morfológicas del NPS: Márgenes: Los nódulos con reborde liso y bien definidos tienen criterios de benignidad, mientras que los de márgenes espiculados, irregulares o lobulados lo son de malignidad. El margen más significativo de malignidad es el espiculado con un valor predictivo cerca del 90% (Hartman TE, 2005; Jeong YJ, 2007). Otro patrón característico de malignidad es la presencia de la corona radiata (Ost D, 2003). Localización: El cáncer de pulmón se localiza con mayor frecuencia en el lóbulo superior del pulmón derecho, sin embargo no existe una zona de predilección para la localización de los NPS benignos (Winer-Mural HT, 2006). Broncograma aéreo: Su presencia es más indicativa de malignidad (Tan BB, 2003; Winer-Mural HT, 2006). Nódulos satélites: La presencia de pequeños nódulos que acompañan al nódulo de mayor tamaño suele ser significativo de benignidad con un valor predictivo cerca del 90% (Hartman TE, 2005). Densidad: A diferencia de la RX que solamente determina los nódulos sólidos, la TAC con la realización de cortes muy finos, permite distinguir los de contenido no sólido (término al que se refería la opacidad en “vidrio esmerilado”) y los semisólidos, ambos más probables de ser malignos que los nódulos sólidos (malignos solamente el 15% de los menores de un centímetro) (Libby DM, 2007). Los NPS más frecuentes son los sólidos. Cerca del 34% de los no sólidos y alrededor del 50% de los semisólidos, son malignos, riesgo que aumenta a mayor tamaño del nódulo o en el caso de los semisólidos, si la parte sólida se localiza en el centro (Winer-Mural HT, 2006). Tamaño: La probabilidad de que un NPS sea un cáncer se incrementa a mayor tamaño del nódulo. El 50% de los nódulos mayores de 2 cm. son malignos y deberían extirparse todos cuando miden más de 3 (Tan BB, 2003). Alrededor del 90% de los nódulos menores de 2 cm. son benignos (Winer-Mural HT, 2006) y la probabilidad de que un NPS menor de 5 mm sea maligno es muy baja (Libby DM, 2007). Con los nuevos tipos de TAC de características más sofisticadas, en la actualidad es posible detectar nódulos de muy pequeño tamaño, menores de 10 mm e incluso entre 3 y 5 mm con la TAC multidetector, ello ha incrementado notablemente la incidencia diagnóstica del NPS, puesto que para que una RX lo identifique es necesario que mida al menos 9 mm. Por el momento se desconoce la prevalencia real de cáncer en estos nódulos tan pequeños y es de especial relevancia la información que pueden dar los radiólogos en su descripción (Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006). Cavitación: Su presencia, aunque no siempre, sugiere malignidad. La determinación del grosor de la pared de la cavidad puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de su naturaleza: cerca del 95% con grosor menor de 5 mm corresponden a nódulos benignos, mientras que si miden más 15 mm, alrededor del 85% serán malignos. Es frecuente también que el reborde de la pared de la cavidad sea habitualmente lisa en los benignos mientras que con mayor frecuencia es irregular en los malignos. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con enfermedades inflamatorias o infecciosas que puedan cursar con estas lesiones (Erasmus JJ, 2005; Tan BB, 2003). Calcificaciones: Presentes aproximadamente en el 55% de los NPS benignos. Incluyen las formas laminares, centrales, difusas o en palomitas de maíz, estas últimas más típicas del hamartoma. Cuando se observa alguno de estos patones la probabilidad de benignidad se aproxima al 100%. Las calcificaciones excéntricas o punteadas no siempre son criterio de benignidad. La prueba radiológica más sensible para el estudio de las calcificaciones es la TAC realizando cortes muy finos del nódulo. La RX puede dar falsos positivos y además si el nódulo mide igual o menos de 13 mm, la sensibilidad es del 50% y la especificidad del 87% (Tan BB, 2003; Winer-Mural HT, 2006). Grasa: La TAC también es la prueba radiológica más sensible para determinar su presencia, que si se confirma en un nódulo es muy probable que se trate de un hamartoma (se observa en casi un tercio de los mismos) o un lipoma, ambas lesiones benignas, sin embargo no podrían descartarse con certeza algunas causas de malignidad como metástasis de liposarcoma o el carcinoma de células renales (Hartman TE, 2005; Winer-Mural HT, 2006).

Puntos clave El nódulo pulmonar solitario (NPS), se define como la imagen radiológica redondeada de aumento de densidad, rodeada de tejido pulmonar y menor de tres centímetros que no se acompaña de adenopatías ni atelectasias >>> Los principales objetivos de su estudio son: realizar un diagnóstico precoz del cáncer de pulmón y determinar con la mayor precisión posible, las posibilidades de malignidad o benignidad de la imagen, con objeto de evitar el mayor número de pruebas cruentas para el paciente >>> El mayor porcentaje de NPS corresponde a nódulos benignos, aunque cerca del 50% son malignos. Si son menores de 10 mm de diámetro, el 41% se trata de carcinoma broncogénico y el 23% metástasis >>> Existen unos factores clínicos asociados a benignidad: edad menor de 35, sin historia previa de tabaquismo ni exposición a productos cancerígenos. Son factores de malignidad: edad mayor de 40, mujeres fumadoras, historia previa de tabaquismo, antecedente de cáncer de pulmón o en otra localización, exposición a sustancias cancerígenas >>> En un paciente con diagnostico de NPS por RX o TAC, habrá que revisar todas las imágenes previas. Si no hay modificaciones en al menos 2 años, es un criterio suficiente para establecer su benignidad y no es necesario realizar más estudios >>> La TAC helicoidal con contraste, es la prueba de imagen de elección para el estudio de las características morfológicas y hemodinámicas del NPS, por tanto debe ser la prueba inicial para su evaluación >>> La PET deberá realizarse en pacientes con posibilidad de malignidad del NPS tras el estudio con TAC helicoidal con contraste y siempre que el nódulo mida más de 1 cm. >>> Los NPS que sugieren alta probabilidad de ser malignos, habrá que considerar realizar una biopsia por PAAF o cirugía preferiblemente videotoracoscópica >>> En los nódulos de tamaño muy pequeño, habrá que valorar el seguimiento y la agresividad de las pruebas a utilizar en función de los factores clínicos asociados >>>

Crecimiento:

La TAC más avanzada, con el software para reconstrucción en tres dimensiones, permite comprobar mínimos crecimientos en volumen del NPS de una forma más precisa, incluso en nódulos menores de 1 cm. Sobre todo si se trata de nódulos sólidos. El método en tres dimensiones es menos eficaz para medir el crecimiento en volumen de los nódulos no sólidos o semisólidos (Winer-Mural HT, 2006; Jeong YJ, 2007). Es excepcional que un cáncer de pulmón doble su volumen en menos de un mes o en más de un año (Ost D, 2003).

Intensidad de contraste captado por el nódulo en la TAC:

El estudio de la vascularización del nódulo mediante la TAC helicoidal con contraste es útil para diferenciar los NPS malignos de los benignos. En general los malignos captan con mucha rapidez el contraste y a su vez también lo eliminan de forma rápida. Las unidades Hounsfield (UH) de captación y puntos de corte sobre los que establecer benignidad y malignidad, pueden ser distintos en los diferentes estudios de determinación de las características hemodinámicas del nódulo, porque dependen de los tipos de TAC utilizados así como de la dificultad de reproducibilidad. En un estudio se encontró que cuando la captación de contraste no alcanza las 15 unidades Hounsfield (UH) tiene un valor predictivo positivo del 99% de ser benigno, sin embargo si la supera, solamente tienen una probabilidad del 58% de ser maligno, porque lesiones vasculares o inflamatorias pueden dar falsos positivos. Estos estudios de captación no son útiles en nódulos menores de 10 mm y en los que presentan cavitación o necrosis. Con la incorporación de la TAC multidetector la información hemodinámica del nódulo es mucho más precisa y tanto la captación de contraste como su eliminación es mucho más rápida que con la TAC helicoidal (Balsalobre RM, 2003; Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006).

B. OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NO QUIRÚRGICOS:

Tomografía de emisión de positrones (PET):

El aumento del metabolismo de la glucosa en las células malignas permite la captación del marcador 2- flúor-18-fluoruro-2-deoxi-D- glucosa (FDG) en las mismas. Es una técnica ampliamente utilizada para diferenciar los NPS benignos de los malignos con una alta sensibilidad (88-96%) y especificidad (70-90%) para malignidad, en nódulos sólidos y mayores de 1 cm., porque si son menores la resolución espacial es insuficiente para detectarlos (Libby DM, 2007; Jeong YJ, 2007). Puede tener falsos negativos con los tumores carcinoides, los broncoalveolares los menores de 1 cm y falsos positivos con nódulos infecciosos e inflamatorios (Ost D, 2003; Tan BB 2003). Es la prueba diagnóstica no invasiva más útil para diferenciar nódulos benignos o malignos si son mayores de 1cm (Jeong YJ, 2007; Winer- Mural HT, 2006). Si se integra la PET con la TAC (PET/TAC) aumenta de manera más eficaz la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de malignidad porque puede conseguirse información metabólica y morfológica al mismo tiempo, además tiene la ventaja de mejorar el estadiaje tumoral frente al uso de cada una de estas técnicas por separado (Jeong YJ, 2007).

La PET/TAC también puede detectar pequeñas metástasis o incluso tumores primarios a distancia y por tanto desestimar pacientes que previamente se habían considerado candidatos a cirugía por la información proporcionada de la TAC (Jeong YJ, 2007).

Análisis de Bayes y modelos de regresión logística multivariante:

Estos métodos consisten en la evaluación del NPS relacionando los hallazgos radiológicos (cavitación de pared más gruesa de 16 mm, margen del nódulo irregular o espiculado, tamaño y localización del nódulo) con los datos clínicos del paciente (edad, hábito tabáquico o antecedente previo de otro cáncer), con el objeto de establecer el cálculo de probabilidad de malignidad con un grado de precisión que varía entre el 53-96%. Algunos estudios han mejorado su eficacia cuando los han usado junto con la PET con FDG. Sin embargo, por sí solos no han demostrado ser lo suficientemente útiles para incorporarlos de forma habitual a la práctica clínica, con el fin de ayudar a discernir la posibilidad de malignidad (Ost D, 2003; Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006).

Broncoscopia:

Su sensibilidad en el diagnóstico de malignidad del NPS varía entre el 20 y el 80%, más alta a mayor diámetro del nódulo, mayor proximidad al bronquio y si se utiliza con aguja fina de aspiración trasbronquial. Su utilidad diagnóstica es más limitada si el nódulo es menor de un centímetro o de localización periférica (Libby DM, 2007; Ost D, 2003).

Biopsia transtorácica por punción- aspiración con aguja fina (PAAF):

Tiene una elevada sensibilidad en el diagnóstico de benignidad o malignidad si se trata de un nódulo periférico y mayor de dos centímetros (95%) (Ost D, 2003). La punción puede realizarse guiada por ecografía (útil si el nódulo se localiza contiguo a la pleura), fluoroscopia o TAC, esta ultima aumenta la rentabilidad diagnóstica sobretodo en los nódulos más pequeños pero mayores de 5 mm de diámetro y suele ser en estas circunstancias cuando se utiliza en mayor medida. Su acceso es difícil si el NPS se localiza en zonas inferiores de los lóbulos o cerca del corazón (Winer- Mural HT, 2006).

Actualmente su rendimiento ha aumentado de manera considerable, sobretodo en la especificidad de detección de lesiones benignas, al incorporar técnicas más avanzadas en su realización como son: análisis citológico tras la punción y la posibilidad de permitir la biopsia en el centro del nódulo (Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006).

Del resultado de la PAAF pueden obtenerse los siguientes diagnósticos: lesiones malignas, benignas específicas (enfermedades infecciosas, tumores benignos o hamartomas), ambas condiciones con diferentes posibilidades terapéuticas y por otro lado las lesiones benignas no específicas como pueden ser: hiperplasia o inflamación atípica, que deberán interpretarse con cautela por la posibilidad de ser falsos negativos de malignidad. Éstas requieren seguimiento radiológico y clínico para evaluar su comportamiento (Libby DM, 2007; Winer- Mural HT, 2006).

La indicación principal de la biopsia por PAAF, preferiblemente guiada por TAC, es en pacientes con contraindicación quirúrgica, en los que se precisa conocer la naturaleza del nódulo para proporcionar el tratamiento más adecuado. También puede utilizarse con el objeto de determinar la posibilidad de benignidad del nódulo y evitar una intervención mayor, en pacientes con indicación quirúrgica (Winer- Mural HT. 2006).

Está contraindicada en pacientes con pulmón único o los que no pueden colaborar en su realización. La hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva de grado severo o enfermedades que cursan con alteraciones de la coagulación son contraindicaciones relativas.

Su principal complicación es el neumotórax, aunque con las nuevas técnicas incorporadas antes y después de su realización, su incidencia ha disminuido notablemente y solamente el 7% precisarán tratamiento con colocación de tubo endotorácico. Otras complicaciones menos frecuentes son la hemorragia, hemoptisis o enfisema (Tan BB, 2003; Winer-Mural HT, 2006).

C. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS QUIRÚRGICOS:

Cirugía videotoracoscópica:

Ofrece un importante avance en el diagnóstico de nódulos de naturaleza indeterminada tras la utilización de métodos menos invasivos, o cuando se localizan en zonas inaccesibles para la realización de biopsia por PAAF, sobretodo los que se localizan en la periferia del pulmón y a 2 cm. de la pleura. Su sensibilidad y especificidad alcanza el 100%, pero tiene el inconveniente de que nódulos no sólidos pueden pasar desapercibidos en la intervención. Aunque, al igual que la toracotomía, se realiza con anestesia general del paciente, tiene menor mortalidad intraoperatoria y una reducción notable de la estancia hospitalaria. Es una técnica que permite la resección terapéutica de nódulos menores de 1 cm y realizar una lobectomía en caso de precisarse. Su principal complicación es el neumotórax (20%) (Balsalobre RM, 2003; Jeong YJ, 2007; Libby DM, 2007).

Toracotomía convencional:

Es un método diagnóstico que alcanza los mismos resultados de sensibilidad y especificidad que la videotoracoscopia, pero tiene la desventaja de tener mayor morbimortalidad y precisar más días de ingreso hospitalario. También ofrece la posibilidad de extirpación del nódulo si se confirma maligno en el análisis anatomopatológico intraoperatorio así como realizar lobectomía si fuera necesario. La lobectomía en pacientes con un NPS maligno se asocia a una mortalidad entre el 3 y 7% (Balsalobre RM, 2003; Ost D, 2003).

¿Cuál es su manejo?

En un paciente con diagnostico de NPS por RX o TAC, habrá que revisar todas las imágenes previas. Si no se ha modificado en dos años, es criterio suficiente para establecer su benignidad y no es necesario realizar más estudios. Tampoco son necesarios en los NPS con presencia de calcificaciones definidas como benignas en la TAC (Tan BB, 2003; Hartman TE, 2005).

La TAC helicoidal con contraste, que permite obtener información morfológica y hemodinámica del NPS, es la técnica de imagen de elección para su estudio y por tanto debe considerarse la prueba inicial para su evaluación (Tan BB, 2003). Además es fundamental para descartar la presencia de otros nódulos, adenopatías mediastínicas o afectación de la pleura (Winer-Mural HT, 2006).

No se considera útil el uso rutinario de la resonancia magnética (RM) para el estudio del NPS y solamente estaría indicada en pacientes con contraindicaciones para administrar el contraste intravenoso (Tan BB, 2003).

La PET deberá realizarse en pacientes con posibilidad de malignidad del NPS tras el estudio con TAC helicoidal con contraste y siempre que el nódulo mida más de 1 cm. La PET/TAC es más sensible para detectar malignidad que la TAC helicoidal con contraste. Esta técnica también estaría indicada en pacientes candidatos a cirugía tras el estudio con TAC (Jeong YJ, 2007).

En general existen tres posibilidades tras el estudio del NPS con los diferentes signos radiológicos y factores clínicos asociados (Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006):

• En los NPS que sugieran alta probabilidad de ser malignos, habrá que considerar la realización de una biopsia por PAAF o cirugía, preferiblemente videotoracoscópica.
• En los que tras su evaluación tengan una baja probabilidad de malignidad habrá que hacer un seguimiento por TAC.
• En los de muy baja probabilidad de malignidad se puede realizar seguimiento por RX si el nódulo mide más de 9 mm y por TAC helicoidal con contraste si es menor.

Si se tiene en cuenta el diámetro y consistencia del NPS podemos encontrar las siguientes posibilidades (Libby DM, 2007):

• Nódulo sólido menor de 5 mm, o entre 5 y 9 mm en el caso de ser no sólido se recomienda repetir la TAC helicoidal con contraste al año por tener un riesgo muy bajo de malignidad y un seguimiento de 2 años.
• En los nódulos semisólidos, los sólidos con tamaño entre 5 y 9 mm o algunos de mayor tamaño con probabilidad indeterminada de malignidad, es recomendable hacer otro TAC al mes para comprobar cuál ha sido su comportamiento sobretodo en relación al crecimiento en volumen.
• Si el diagnóstico del nódulo tras la realización de biopsia por PAAF, ha sido de lesión benigna no específica, habrá que repetir la TAC helicoidal con contraste a los 3 meses; si durante este tiempo ha crecido, habrá que repetir biopsia y realizar la resección si se confirma malignidad.
• Si el tamaño del nódulo se ha duplicado en el periodo comprendido entre el mes y el año, la mejor opción es realizar una biopsia/resección del mismo.

No existe un consenso uniforme de cuáles son los pasos a seguir en el caso de nódulos con características indeterminadas y tampoco se dispone de guías de manejo cuando son de tamaño muy pequeño en los que la PET/ TAC no aporta información concluyente. En estos casos habrá que valorar el seguimiento y la agresividad de las pruebas a utilizar en función de los factores clínicos asociados al riesgo de benignidad o de malignidad. En general se recomienda seguimiento por TAC para valorar crecimiento en volumen, con periodos más cortos si existe mayor riesgo de malignidad.

El uso de los sistemas que permiten calcular crecimiento en volúmenes mediante la TAC, resultan mucho más eficaces para el seguimiento del NPS y pueden evitar la realización de otras pruebas más cruentas y caras, además desde la creciente incorporación de nuevos sistemas más sofisticados en la TAC, es probable que con el tiempo puedan definirse otros modelos de seguimiento para establecer la periodicidad con la que debe realizarse la prueba, con el fin de proporcionar los mejores beneficios para definir las características del nódulo con la menor radiación posible para el paciente (Jeong YJ, 2007).

Algoritmo de manejo

Bibliografía

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